Welcher Altersgruppe gehören Sie an?

 10 - 20
 21 - 30
 31 - 40
 41 - 50
 51 - 60
 61 und älter

Leiden Sie unter ...

Zahnschmerzen

 ja
 nein

Gesichtsschmerzen

 ja
 nein

Halsschmerzen

 ja
 nein

Kieferschmerzen

 ja
 nein

Kopfschmerzen

 ja
 nein

Nackenschmerzen

 ja
 nein

Ohrenschmerzen

 ja
 nein

Rückenschmerzen

 ja
 nein

Schulterschmerzen

 ja
 nein

Muskelschmerzen

 ja
 nein

Schmerzen im Kiefergelenk

 ja
 nein

Schmerzen bei der Mundöffnung

 ja
 nein

Schmerzen beim Beißen bzw. Kauen

 ja
 nein

Schmerzen in der Schläfenregion

 ja
 nein

Schmerzen hinter den Augen

 ja
 nein

Schmerzen an anderen Stellen

 ja
 nein

Leiden Sie unter folgenden Symptomen?

Besteht bei Ihnen ein Pressen oder Knirschen der Zähne?

 ja
 nein

Geht Ihr Zahnfleisch zurück?

 ja
 nein

Ist die Bisslage Ihrer Zähne unklar?

 ja
 nein

Haben Sie oft ein Taubheitsgefühl in Zunge, Lippe und/oder Nase?

 ja
 nein

Haben Sie Schwierigkeiten beim Kauen?

 ja
 nein

Benutzen Sie beim Kauen nur eine Seite?

 ja
 nein

Sind ein oder mehrere Zähne bereits gewandert?

 ja
 nein

Haben sich bei Ihnen ein oder mehrere Zähne gelockert?

 ja
 nein

Sind Ihre Zähne abgenutzt?

 ja
 nein

Sind bei Ihnen einzelne Zähne sehr temperaturempfindlich?

 ja
 nein

Stört Sie ein Zahn beim Schließen des Mundes?

 ja
 nein

Haben Sie ein Knacken oder Reibegeräusche im Kiefergelenk bemerkt?

 ja
 nein

Tritt bei Ihnen häufig Mundtrockenheit auf?

 ja
 nein

Läßt sich Ihr Mund nur eingeschränkt öffnen?

 ja
 nein

Hatten Sie eine schwierige Weisheitszahn-Extraktion?

 ja
 nein

Haben Sie bereits Zahnersatz?

 ja
 nein

Sind Sie morgens beim Aufwachen oft total verspannt?

 ja
 nein

Haben Sie ein Brennen oder taubes Gefühl in der Zunge?

 ja
 nein

Haben Sie manchmal ein Taubheitsgefühl in Ihren Armen oder Fingern?

 ja
 nein

Sind Ihre Haare und Ihre Kopfhaut berührungsempfindlich?

 ja
 nein

Ist Ihr Nacken oft steif?

 ja
 nein

Haben Sie oft Druck auf dem Kopf?

 ja
 nein

Haben Sie Ohrgeräusche (Tinnitus)?

 ja
 nein

Hat sich Ihr Hörvermögen vermindert?

 ja
 nein

Ist Ihr Ohr oft zu oder juckt es häufig?

 ja
 nein

Überkommt Sie oft ein Schwindelgefühl?

 ja
 nein

Haben Sie Augenflimmern?

 ja
 nein

Haben Sie Sehstörungen?

 ja
 nein

Sind Sie sehr lichtempfindlich?

 ja
 nein

Haben Sie Beschwerden beim Schlucken?

 ja
 nein

Haben Sie oft mit Heiserkeit zu kämpfen?

 ja
 nein

Räuspern Sie sich häufig?

 ja
 nein

Hat sich Ihre Stimme verändert?

 ja
 nein

Haben Sie Probleme beim Sprechen?

 ja
 nein

Haben Sie öfter einen "Frosch" im Hals?

 ja
 nein

Haben Sie bestimmte Hobbies wie z.B. das Spielen von Blasinstrumenten, Geige, usw. oder Gewohnheiten wie Stifte kauen, Pfeife rauchen oder ähnliches?

 ja
 nein

Schnarchen Sie?

 ja
 nein