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Privater Versicherer darf nicht auf BEL-Liste verweisen.
Bildquelle: ©GZFA
Im Dauerstreit um die Erstattung von Laborleistungen hat das Amtsgericht (AG) München kürzlich ein aufschlussreiches und ermutigendes Urteil (Az.: 141 C 25047/07, Urteil vom 5. November 2009) im Sinne der Zahnärzteschaft gefällt. Dem Standpunkt vieler privater Krankenversicherer, die meinen, ihren Versicherungsnehmern nicht höhere Vergütungssätze erstatten zu brauchen, als in dem von den Spitzenverbänden der Zahntechniker entwickelten Bundeseinheitlichen Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen (BEL) festgelegt sind, wurde eine klare Absage erteilt.
In seiner Urteilsbegründung hat das AG München auch noch weitere Themen beleuchtet, die im zahnärztlichen Praxisalltag bislang erheblichen Argumentationsaufwand gegenüber den Patienten und ihren privaten Krankenversicherungen verursacht haben.
Eine bei der Bayerischen Beamtenkrankenkasse privat versicherte Patientin hatte auf Erstattung der Laborkosten ihrer Münchener Zahnärztin geklagt, nachdem die Zahlung von der Versicherung unter anderem wegen angeblich überhöhter Preise abgelehnt worden war. Der Auffassung des Versicherers wollte das AG München sich jedoch nicht anschließen.
Die zentrale Aussage des gegen die Bayerische Beamtenkrankenkasse ergangenen Urteils des Gerichts lautet: „Nach Ansicht des Gerichts kann die Beklagte die Privatversicherten nicht auf die sogenannte BEL-Liste verweisen, da diese Liste lediglich erstattungsfähige Beträge für gesetzlich Versicherte festlegt und diese nach den Kriterien der medizinischen Grundversorgung der Bevölkerung brauchbar beurteilt. Bei der Klägerin handelt es sich jedoch um eine Privatpatientin, die einen höheren Versicherungsschutz hat, der über den Anspruch auf Leistungen der medizinischen Grundversorgung hinausgeht.“
Damit hat das Gericht eine Argumentationslinie aufgegriffen und bestätigt, die schon seit vielen Jahren von der Zahnärzteschaft vertreten wird. Die Klägerin, so das Gericht weiter, habe Anspruch auf Erstattung der angemessenen und ortsüblichen Kosten, die jedoch nicht von der BEL vorgegeben würden. Konsequenterweise hat das Gericht zur Angemessenheit und Ortsüblichkeit der im Streit stehenden Kosten ein Sachverständigengutachten eingeholt, das den Standpunkt der Patientin und die Richtigkeit der Liquidation der Münchener Zahnärztin weitgehend bestätigt hat.
Eine Absage erteile das AG München der beklagten Versicherung, die nahezu die gesamte Laborrechnung beanstandet hatte, auch im Hinblick auf den von ihr erhobenen Einwand der fehlenden medizinischen Notwendigkeit der Laborleistungen. Die Bayerische Beamtenkrankenkasse hatte argumentiert, dass Leistungen wie der Split-Cast-Sockel am Modell, die Modellmontage, das Umsetzmodell sowie das Umsetzen von Krone/Inlay je Zahn schon deshalb nicht als medizinisch notwendig angesehen werden können, weil das BEL diese Leistungen nicht kenne. Aber auch insoweit hat das AG München die Versicherung „abblitzen“ lassen. In sich schlüssig heißt es in dem Urteil: „Alleine die Tatsache, dass die streitigen Ziffern nicht in der BEL-Liste enthalten sind, stellt keine ausreichende Begründung dafür dar, dass diese medizinisch nicht notwendig gewesen sein sollen.“
Schließlich ist die Versicherung auch mit ihrer Argumentation ins Leere gelaufen, dass Laborleistungen wie etwa der Sägestumpf, das Setzen eines Dowel-Pin, das Ausblocken des Modells, das Anätzen und Bonden, das Glasieren, die Vorbereitung und das Sägen des Einzelstumpfs, die Herstellung des Einzelstumpfs aus Superhartgips, das Reponieren und Bearbeiten des Stumpfs, die Gnathologische Kauflächengestaltung, die Vorbereitung der Präparationsgrenze am Stumpf unter Mikroskop, das Einbetten und Pressen der Empress-Krone von den Hauptleistungen der Zahnärztin umfasst seien und daher nicht erneut als Laborleistungen abgerechnet werden könnten.
Der gerichtliche Sachverständige hat insoweit klar festgestellt, dass die von der Zahnärztin erbrachten Hauptleistungen, die diese mit den GOZ-Nummern 2252 (Krone/Kappe aus Presskeramik für Schichttechnik, – Verblendungen), 2615 (Mehrflächige Verblendung aus Keramik, Seitenzahn), 2547 (Inlay aus Presskeramik, zweiflächig), 2548 (Inlay aus Presskeramik, dreiflächig), 2250 (Onlay aus Presskeramik) abgerechnet hatte, entgegen der Auffassung der Bayerischen Beamtenkrankenkasse nicht auch die beschriebenen Laborarbeiten beinhalten würden.
Fazit: Das in einem fast zweieinhalb Jahre währenden Rechtsstreit erkämpfte Urteil des AG München bietet belastbare Argumentationshilfen für den Praxisalltag. Die verbreitete Taktik der Versicherung, mit immer neuen Anforderungen Patienten und Zahnärzten einen kaum zu bewältigenden Rechtfertigungsaufwand für die eingereichten Liquidationen aufzubürden, ist nicht aufgegangen.
Das AG München hat die beiden tragenden Säulen, auf denen eine Laborabrechnung zu stehen hat, klar herausgearbeitet: Ortsüblichkeit und Angemessenheit. Weiß der Zahnarzt, dass sein Labor qualitativ hochwertige Arbeit auf einem soliden, dem Grundsatz der Ortsüblichkeit entsprechenden Fundament abrechnet, braucht er sich weder auf die BEL-Liste verweisen zu lassen noch auf die Preise ortsfremder Anbieter von Laborleistungen. Und schon gar nicht braucht er die Frage der medizinischen Notwendigkeit seiner Behandlungsentscheidungen an der BEL-Liste messen zu lassen.
Rechtsanwalt Emil Brodski, Fachanwalt für Medizinrecht,
Rechtsanwältin Katrin Völker-Heindl, München
Quelle: DZW
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