CMD Anamnesebogen: Eine erste Orientierung für Patienten

Für alle Altersgruppen

Dieser Fragebogen soll Patienten eine erste Orientierung geben und behandelnde Ärzte und Zahnärzte bei der Diagnose unterstützen.
Auch wenn Sie einen Teil der Fragen mit Ja beantwortet haben bzw. aufgrund bestimmter Beschwerden eine erhöhte Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Craniomandibulären Dysfunktion, CMD besteht, muss der Symptomatik jedoch nicht zwangsläufig eine CMD zugrunde liegen.

Daher ersetzt dieser Test auch nicht die ärztliche Beratung und Untersuchung durch die entsprechenden Fachärzte. Darüber hinaus ist es ratsam, sich an einen Zahnarzt mit CMD-Spezialisierung zu wenden, um abzuklären, ob eine Störung im Kausystem als Ursache in Frage kommt.

Welcher Altersgruppe gehören Sie an?

 10 - 20
 21 - 30
 31 - 40
 41 - 50
 51 - 60
 61 und älter


Leiden Sie unter ...

Zahnschmerzen

 ja
 nein


Gesichtsschmerzen

 ja
 nein


Halsschmerzen

 ja
 nein


Kieferschmerzen

 ja
 nein


Kopfschmerzen

 ja
 nein


Nackenschmerzen

 ja
 nein


Ohrenschmerzen

 ja
 nein


Rückenschmerzen

 ja
 nein


Schulterschmerzen

 ja
 nein


Muskelschmerzen

 ja
 nein


Schmerzen im Kiefergelenk

 ja
 nein


Schmerzen bei der Mundöffnung

 ja
 nein


Schmerzen beim Beißen bzw. Kauen

 ja
 nein


Schmerzen in der Schläfenregion

 ja
 nein


Schmerzen hinter den Augen

 ja
 nein


Schmerzen an anderen Stellen

 ja
 nein


Leiden Sie unter folgenden Symptomen?

Besteht bei Ihnen ein Pressen oder Knirschen der Zähne?

 ja
 nein


Geht Ihr Zahnfleisch zurück?

 ja
 nein


Ist die Bisslage Ihrer Zähne unklar?

 ja
 nein


Haben Sie oft ein Taubheitsgefühl in Zunge, Lippe und/oder Nase?

 ja
 nein


Haben Sie Schwierigkeiten beim Kauen?

 ja
 nein


Benutzen Sie beim Kauen nur eine Seite?

 ja
 nein


Sind ein oder mehrere Zähne bereits gewandert?

 ja
 nein


Haben sich bei Ihnen ein oder mehrere Zähne gelockert?

 ja
 nein


Sind Ihre Zähne abgenutzt?

 ja
 nein


Sind bei Ihnen einzelne Zähne sehr temperaturempfindlich?

 ja
 nein


Stört Sie ein Zahn beim Schließen des Mundes?

 ja
 nein


Haben Sie ein Knacken oder Reibegeräusche im Kiefergelenk bemerkt?

 ja
 nein


Tritt bei Ihnen häufig Mundtrockenheit auf?

 ja
 nein


Läßt sich Ihr Mund nur eingeschränkt öffnen?

 ja
 nein


Hatten Sie eine schwierige Weisheitszahn-Extraktion?

 ja
 nein


Haben Sie bereits Zahnersatz?

 ja
 nein


Sind Sie morgens beim Aufwachen oft total verspannt?

 ja
 nein


Haben Sie ein Brennen oder taubes Gefühl in der Zunge?

 ja
 nein


Haben Sie manchmal ein Taubheitsgefühl in Ihren Armen oder Fingern?

 ja
 nein


Sind Ihre Haare und Ihre Kopfhaut berührungsempfindlich?

 ja
 nein


Ist Ihr Nacken oft steif?

 ja
 nein


Haben Sie oft Druck auf dem Kopf?

 ja
 nein


Haben Sie Ohrgeräusche (Tinnitus)?

 ja
 nein


Hat sich Ihr Hörvermögen vermindert?

 ja
 nein


Ist Ihr Ohr oft zu oder juckt es häufig?

 ja
 nein


Überkommt Sie oft ein Schwindelgefühl?

 ja
 nein


Haben Sie Augenflimmern?

 ja
 nein


Haben Sie Sehstörungen?

 ja
 nein


Sind Sie sehr lichtempfindlich?

 ja
 nein


Haben Sie Beschwerden beim Schlucken?

 ja
 nein


Haben Sie oft mit Heiserkeit zu kämpfen?

 ja
 nein


Räuspern Sie sich häufig?

 ja
 nein


Hat sich Ihre Stimme verändert?

 ja
 nein


Haben Sie Probleme beim Sprechen?

 ja
 nein


Haben Sie öfter einen "Frosch" im Hals?

 ja
 nein


Haben Sie bestimmte Hobbies wie z.B. das Spielen von Blasinstrumenten, Geige, usw. oder Gewohnheiten wie Stifte kauen, Pfeife rauchen oder ähnliches?

 ja
 nein


Schnarchen Sie?

 ja
 nein


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